협심증 증상 확인
협심증 종류
안정형, 불안정형 등으로 분류하는데, 안정형 협심증은 적어도 2달 이상의 재생이 가능한 흉통이 운동이나 심적인 스트레스로 인해 발생하는 경우를 의미한다. 흉통이 좀 심하더라도 그 상태 그대로 몇분만 지속되고 약물치료만으로 끝나지만, 불안정형의 경우, 겪어보지 못한 새로운 흉통이거나 적은 운동량, 혹은 평상시에도 흉통이 발생하며, 특히 심근경색과 밀접한 관계에 있다. 만약 15분 이상 지속되거나 흉통의 강도나 시간이 점차 악화되면 심근경색에 준한다고 보고 응급상황으로 간주한다.
다른 경우로 변이형 협심증이라는 증상이 있는데 이 경우엔 관상 혈관이 경련을 일으켜 피의 공급이 줄어들어 흉통이 발생되는 경우로, 주로 30~40대 남성, 이른 새벽에서 아침 8시 사이에 발생되는 흉통으로 심실 부정맥을 동반하기도 한다.
협심증 증상
보통 심장을 바이스로 찍어누른다든가 하는 등 어마어마한 통증이 밀려오는데, 주변에 사람이 있으면 절대로 숨길 수 없다.
여기서 흉통이라는 것은 보통 가슴 한가운데 극심한 흉골하 통증이 있거나 왼쪽 가슴의 통증이 일반적이다. 심근경색의 경우 상복부 통증이 있으나 협심증은 그런 경우는 드물고, 보통은 조이듯이, 혹은 탱크가 가슴을 짓밟는 듯한 극심한 통증이 발생하며, 이것이 너무나 아프기 때문에 2차적으로는 식은땀, 구토, 복통, 두통 등이 뒤따를 수도 있다. 주로 흥분, 과식, 추위, 갑자기 힘을 쓰는 상황에서 자주 생기는데, 협심증 흉통 발작의 가장 큰 트리거이다.
특히나 여성의 경우, 비정형적인 증상이 보여질수도 있는데, 흉통이 아닌 복통이나 호흡곤란 등의 비슷한 통증이 운동 시 나타나게 된다.
심근경색과 협심증은 증상이 둘 다 흉통이라는 점에서 유사한데, 심장에 피를, 다시 말해 영양분과 산소를 공급하는 관상동맥이 좁아지거나 막히면 생긴다. 그런데 협심증은 일시적으로 또는 부분적으로 막혔다가 다시 풀리는 상태이며, 심근경색은 완전히 꽉 막힌 상태라는 차이가 있다. 증상만으로는 구분이 어려우며, 15분 이상 협심증 급의 통증이 지속되면 협심증이 아니라 심근경색에 준한다고 간주하고 치료해야 한다.
협심증 진단방법은?
안정형 협심증을 겪는 환자의 경우, 대부분은 의사가 환자를 보기 전 흉통이 이미 완화된 경우가 대부분 일것이다. 심전도 검사를 하여도 아무런 이상이 보이지 않는 것이 안정형 협심증의 특징이다. 하지만 안정형 협심증을 다른 흉통과 구분해 적극적으로 치료 하는것이 매우 중요하기에 좀 더 자세한 검사를 시행하게 된다.
안정형 협심증을 진단하는데 있어 우선적으로 환자에게 심혈관질환이 발생할 가능성을 분별 하는 것인데, 이는 환자의 나이, 성별 및 증상으로 나누어 그에 따른 확률을 구하는 것이다.
예를 들어 50-59세 사이의 남성 환자에게서 협심증의 특징적인 증상인 흉골 밑의 흉통이 운동이나 스트레스로 인해 발생하며, 휴식이나 니트로글리세린으로 완화 될 경우, 흉통이 심혈관질환으로 인해 발생하였을 확률이 무려 93% 이상이나 된다. 이에 비해 같은 연령대의 여성이 이와 같은 증상을 보일 경우 심혈관질병의 확률은 70% 사이 이다.
반대로 30-39세 사이의 남성에게서 위에 서술된 특징적인 증상 중 단 하나만 보여지는 환자의 경우, 그 확률을 약 4-5% 사이 내로 본다. 이 가능성에 따라 환자를 세 분류로 나누어 (<9% vs 10-90% vs >91%)(* 경우에 따라 중간(intermediate)을 25-75%로 분류 하기도 한다) 진단을 하게 된다.
<9% 이하로 분류 된 환자의 경우 대부분 아무런 치료를 하지 않는다.
10-90% 사이로 분류(intermediate) 된 환자의 경우 우선적으로 심전도(ECG)를 시행하게 되는데, 특히 안전형 협심증은 심전도에서 아무런 증상이 보이지 않는 경우가 대부분이다. 협심증의 대부분은 흉통이 대략 10분에서 15분안에 끝나고, 특히 신체적으로나 심적인 스트레스가 심해야 증상이 발생하기 때문에 병원에 도착해서 심전도로 진단할때쯤이면 이런 경우가 대다수이다. 만일 이전에 심근경색이 있었을 경우엔 심전도에서 Q Wave 가 발견되기도 하며, 만일 흉통이 병원에 도착한 후에도 지속될시 심전도로 진단할땐 ST segment 나 T wave abnormalities 가 보이기도 한다. 이럴 경우엔 불안정형 협심증으로 간주하여 치료한다.
어찌 되었건, 심전도에 아무런 이상이 보이지 않고 환자가 몸에 불편함을 느끼지 않는 경우, 스트레스 테스트(stress test)를 시행하게 된다. 중요한 점은 이 방법을 심혈관질병을 진단하기 위해 사용할 시 환자의 최대 심박수를 줄일 수 있있는 베타차단제(beta blocker)를 약 24시간 중단 해야 한다. 만약 이 테스트를 환자의 증상을 점검 하거나, 예후(prognosis)를 관찰 하기 위해 사용하는 경우엔 약(beta blocker and nitrate)을 복용하고 시행 하여도 문제가 없다고. 스트레스 테스트 중, 가장 흔히 스트레스 심전도(stress ECG)를 사용하게 된다.
트레드밀에서 환자의 연령대에서 보여질수 있는 최대 심박수의 85%를 아무런 문제 없이 도달할 경우 심혈관질병에 의한 흉통을 배제하게 된다. 그러나 환자가 이 방법을 시행하는 도중 흉통이 재발하거나 저혈압 혹은 고혈압(>200/110)이 보여질 경우, 혹은 ST-elevation 및 ST-depression이 심전도에 관찰 될 경우, 혹은 부정맥이 보여질 경우 이 진단법을 멈추어야 한다.
만일 환자에게 좌각차단(LBBB)이나 좌심실비대(left ventricular hypertrophy), 조기심실흥분증(preexcitation), Paced Rhythm 혹은 이미 운동 시 ST-change가 확인된 경우엔 이용하지 못하게 된다. 이 경우엔 Nuclear SPECT perfusion을 사용하거나 혹은 스트레스 심초음파검사(stress echocardiogram)를 사용하게 된다.
Nuclear SPECT Perfusion 혹은 Nuclear Stress Testing은 방사성 트레이서(tracer)를 환자가 안정을 취할때, 그리고 운동이나 약물을 투여한 후에 주입하여 심근(myocardium)이 이 트레이서를 활용하는 양을 검사 하여 심장의 혈류를 검사하게 된다. 또한 이 검사는 이미 허혈(ischemia)이 발생한 심장의 정도를 확인 하거나 예후를 측정하는데 사용 되기도 한다. 특히 테크네튬(Technetium)을 사용한 검사법이 탈륨에 비해 정확도가 높다고 한다.
스트레스 심초음파검사(stress echocardiogram)는 심장의 허혈, 심장 판막(valvular) 및 폐동맥압(pulmonary pressure)을 확인 하여 심혈관질병을 진단 하는데 유용하게 사용된다. 이 검사를 통해 새로운 국소벽운동이상(wall motion abnormality)이 발견 될 경우, 심장의 허혈(ischemia)을 진단 할수 있다.
만일 환자가 거동에 장애가 있어 스트레스 검사를 하지 못할 경우엔, 다양한 약물을 투여해 스트레스 검사를 시행하게 된다. 사용되는 약물은 다음과 같다.
도부타민(Dobutamine)을 이용해 심장의 산소 필요도를 약물적으로 늘려 진단하기도 한다. 하지만 환자에게 고혈압이나 협심증 증상이 보여질 경우, 부정맥이나 비대형 심근증(hypertrophic cardiomyopathy), 심각한 대동맥 판막 협착증(aortic stenosis) 및 대동맥류(aortic aneurysm)가 보여질 경우 사용을 금하게 된다.
혈관확장제(vasodilator: adenosine, dipyridamole, regadenoson)를 이용한 방법도 있다. 이때 쓰이는 약물은 아데노신(Adenosine), 디피리다몰 (Dipyridamole)처럼 관상 혈관을 확장시키는 약들이 쓰이게 된다 이 진단법을 사용 하기 전, 카페인을 24시간 동안 섭취하지 말아야 하며, 환자에게 저혈압이나 AV-block 등의 부정맥이 보여질 경우 이 방법을 금하게 된다. 또한 혈관확장제를 주입 한 후 흉통 및 호흡곤란이 발생 할수도 있기에 주의해야 한다.
이런 진단법을 통해 허혈이 확인될 경우 관상동맥 조영술(coronary angiography)을 권하게 된다.
변이형의 경우 심전도엔 ST Elevation 이 나타나기도 한다. 가장 정확한 진단 방법은 관상동맥 조영술 (Coronary Angiography) 이나 약물 테스트로 Ergonovine나 아세틸콜린(Acetylcholine)을 투여해서 진단을 내린다.
협심증 약물치료
90% 이상의 경우, 바로 심혈관질병 치료법을 처방 하게 되며, 만일 환자에게 차도가 없을 경우나 불안정형 협심증 관련 증상이 보일 경우 바로 관상동맥 조영술을 권하게 된다.
안정형 협심증이 진단 되었을 경우, 다음과 같은 약물을 우선적으로 처방하게 된다.
아스피린(aspirin)
베타 차단제
니트로글리세린
스타틴 계열 약물
니트로글리세린을 혀 밑에 넣고 녹이게 하는 것이 있다. 녹여 섭취하게 하며, 절대로 삼키지 말아야 한다. 사실 협심증 환자들은 대부분 복용 방법을 알고 있지만, 처음 협심증이 발생한 환자라면 모를수도 있다. 그리고 약 맛이 특이하여야 하는데, 쏘는 맛 등의 특이한 맛이 나야 효과가 있다. 만약 아무 맛도 안나면 오래 두어서 약효가 없어진것으로 간주하고 새로운 약으로 투여해주어야 한다.
이러한 약물 치료와 함께 안정을 취하는 것 역시 중요하다. 다만 이 치료는 안정형 협심증에 한해서이고 불안정형 협심증은 심근경색증에 준하여 치료한다.
풍선확장술, 스텐트 삽입술 등등. 협심증은 대부분 약물로 치료를 하는데 사망률을 내리는 약들은 아스피린, 베타 차단제가 있으며, 위에 서술된 니트로글리세린은 사망률을 줄이진 않으나 흉통을 완화 하는데 쓰인다.
니트로글리세린(nitrate)은 관상 동맥 혈관의 확장(vasodilation)을 유도 하여 우선적으로 심장으로 가는 산소의 양을 높이고, 또한 시스템의 전부하(preload)를 줄여 전체적으로 심장의 스트레스를 줄이는 효과가 있다. 또한 Isosorbide Mononitrate 등의 12시간-지속작용성 약물을 사용하기도 한다. 부작용으로는 두통 등이 있으며, 특히 비아그라 등의 약물과 같이 쓸 경우 저혈압이 발생하기도 하여 주의해야 한다.
베타 차단제는 안정형 협심증에 우선적으로 사용되는 약물로, 환자의 심박수를 줄이고 혈압을 낮추어 심장의 산소 소비양을 줄여 증상을 완화하게 된다. 베타 차단제를 사용할 경우 칼슘 통로 차단제(CCB)와 같이 사용하는 것을 권장하지 않는다. 환자에게 폐질환 관련 동방질병이 보여질 경우, beta-1 selective인 메토프롤롤(metoprolol)의 사용이 권장 된다.
고지혈증 치료제 인 스타틴(statin) 계열의 약물 역시 안정형 협심증을 치료하는 우선적인 약물이다.
약물치료로 증상이 좋아지지 않는 경우
만일 위의 약물로도 협심증 증상이 지속적으로 보여질 경우 다음과 같은 약물을 처방하게 된다.
칼슘 통로 차단제(CCB) 혹은 지속작용성 Nitrate 계열
칼슘 통로 차단제의 경우 Nitrate 계열과 비슷한 원리를 통해 증상을 완화 시키게 된다. 칼슘 통로 차단제를 복용할 경우 관상 동맥 혈관의 확장과 관상 동맥 혈관 내 저항을 줄여 심장의 스트레스를 감소 시키게 된다. 또한 전체적인 혈압을 낮추어 증상을 더욱 완화 시키게 된다.
주의할 점은 이 약물을 처방 할 경우 과도한 심박수의 저하가 발생해 심부전(CHF)으로 이어져 사망률을 높이는 결과를 보여 주기도 한다는 것이다. 특히 dihydropyridine 칼슘 통로 차단제인 Nifedipine 의 경우, 급작스러운 저혈압으로 반사성빈맥(reflex tachycardia)이 발생하여 협심증의 증상을 악화 시키므로 금하게 된다. 대부분 사용되는 약물은 nondihydropyridine 계열인 verapamil 혹은 diltiazem이 사용된다.
칼슘 통로 차단제 혹은 니트로 계열 약물을 복용 한 후에도 증상이 지속 될 경우, 현재 복용 중인 약물들의 양을 늘리거나 Ranolazine 계열 약물를 처방 하기도 한다. 이 약물은 심장세포 내의 나트륨-칼슘 전류를 저하 시켜 심장의 스트레스를 줄이는 약물이다. 부작용으로 QT 구간을 늘려 부정맥으로 이어지는 경우가 보이기도 하기에, 특히 P450 유도물질을 복용 하는 환자의 경우, 이 약물의 사용을 금하게 된다.
ACE 억제제의 경우, 안정형 협심증이 보여지는 환자에게 당뇨, 만성 신부전, EF 40% 이하의 심부전 혹은 심근경색 병력 등이 보여질 경우 처방 하게 된다.
시술 및 수술
위에 서술한 방법들로 협심증으로 진단이 내려질 경우 카테터를 삽입하여 관상동맥 우회술이나 PCI가 필요한지 결정을 내리게 된다.
PCI의 경우 안정형 협심증을 치료 하는데 있어서 약물 치료 보다 더 우월하다는 결과는 관찰 되지 않았다고 한다. 하지만 주로 약물을 처방 한 후에도 협심증 증상이 지속적으로 보여 지거나, 약물들의 부작용 으로 인해 더이상 복용을 하지 못하는 경우 등에 한에 사용된다.
심폐기하/무펌프 관상동맥 우회술(CABG/OPCAB)의 경우 다양한 진단법을 통해 관상 동맥 혈관에 심각한 관련 질병이 보여 질 경우 시행하게 되는 수술 방법. 특히 좌관상동맥(left main) 혹은 3개 이상의 관상 동맥 관련(3-vessel) 질병이 관찰 될 경우, PCI 및 약물 치료 보다 훨씬 우월하며 환자의 생존률을 높히는 것으로 관찰 되었다. 또한 환자에게 당뇨나 심부전(S-CHF) 관련 질병이 보여질 경우 시행하기도 한다.
환자에게 PCI를 시술한 경우,아스피린(aspirin)을 평생 복용 해야 한다. 또한 P2Y12 억제제인 Clopidogrel 등의 약물을 아스피린과 같이 복용 한다. 대부분의 경우 6개월 이상 이 두가지 약물을 같이 복용하여 질병의 재발을 방지 하게 된다. CABG의 경우 두가지 약물을 12개월 이상 복용 한다.
불안정형(Unstable) 혹은 NSTEMI가 의심될 경우에도 역시 심전도(ECG) 검사를 시행한 후 Nitro를 투여한다. 그 후 아래 서술된 심장효소(cardiac enzyme) 검사를 한 후 아스피린, 헤파린 및 다양한 약물을 투여하게 된다. 그 후 Stress 검사 및 카테터 삽입을 결정하게 된다.
안정형 불안정형 나누는 기준
안정형과 불안정형을 나누는 가장 결정적인 차이는 어떻게 심장에 피의 공급이 줄었는가 이다. 안정형 협심증의 경우 신체적이나 심적인 스트레스가 있을경우 심장의 산소필요도 가 보통때 보다 증가했을때만 나타나는데, 보통은 관상 혈관에 아무 문제가 없기 때문에 산소 필요도가 증가할 경우 혈관 확장이나 심박수를 올려 심장에 피를 공급하는데 차질이 없다. 하지만 관상혈관이 막혀있을 경우엔 피의 공급이 심장의 산소 필요도를 따라가지 못해 흉통이 생기는것.
이와 다르게 불안정형 협심증은 외부 요인에 의하지 않았을때에도 관상 혈관이 이미 심각하게 막혀있으므로 심장에 최소한의 산소 필요도마저도 따라가지 못해 평상시에도 흉통이 생기는 증상이다. 불안정형 협심증은 흉통이 더 오래 지속되고 니트로글리세린으로도 완화되지 않는다. 진단은 위에 서술한것과 동일하게 진행되나, 심전도 검사시 ST Depression 이 보여진다.
불안정형 협심증이나 NSTEMI도 약물 처방으로 치료를 시작하는데, 위에 서술하였듯 산소공급과 아스피린, 베타 차단제 그리고 니트로글리세린을 일차적으로 처방한다. 여기서 안정형 협심증과는 다르게 클로피도그렐(Clopidogrel)과 헤파린 (LMWH), 그리고 Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor를 투여해 혈관 축소를 막는다. 이러한 약물치료로 환자가 차도를 보일 경우 앞서 서술한 Stress ECG를 이용해 카테터를 삽입할지 결정한다. 만일 48시간 내에 차도가 보이지 않을경우 카테터를 삽입하여 재혈관화 수술을 결정한다.